SINDROME DEL COLON IRRITABILE: Emozioni, Biochimica e Dietoterapia

La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) è la causa più comune di visita al gastroenterologo e la seconda ragione, dopo l’influenza, di assenza dal lavoro. Si stima che sia interessato circa il 15% della popolazione generale, con alcuni studi che riportano addirittura fino al 45%. Di solito, le donne sono più comunemente colpite rispetto agli uomini, in un rapporto di 2: 1 e il picco della malattia inizia spesso nella prima età adulta. In generale, i pazienti sono distribuiti uniformemente tra 3 sottotipi: (IBS-D) con diarrea predominante, (IBS-C) con stipsi predominante o misto (IBS-M).
I sintomi tipici sono definiti dai criteri diagnostici internazionali (criteri di Roma). Il dolore o fastidio addominale (insorto almeno sei mesi prima della diagnosi) deve essere presente per almeno 3 giorni al mese negli ultimi 3 mesi, in associazione a 2 o più dei seguenti sintomi:

* Migliora dopo l’evacuazione

* Inizialmente è associato con modificazioni della frequenza delle evacuazioni

* Inizialmente è associato con modificazioni dell’aspetto delle feci

Altri sintomi possono essere:

  • Anomala frequenza di evacuazioni (maggiore di 3 al giorno o meno di 3 alla settimana)
  • Alterata consistenza delle feci
  • Evacuazione difficoltosa (spinta eccessiva, sensazione di urgenza e di evacuazione incompleta)
  • Passaggio di muco, gonfiore o distensione addominale, talvolta alternati

Chi soffre di sindrome dell’intestino irritabile spesso presenta sintomi anche di emicrania, ansia, depressione, fibromialgia, fatica cronica, cistite e problemi nella sfera sessuale.
La diagnosi si basa sulla classificazione sintomatologica ed è detta di “esclusione”, dal momento che i sintomi sono presenti, ma non ci sono malattie organiche specifiche che li giustifichino, ragione per cui viene definito disturbo funzionale.
Se sono invece presenti anche sintomi definiti “di allarme”, è necessario procedere con indagini più approfondite che saranno indicate dal medico curante.

I sintomi di allarme generalmente sono:

  • insorgenza dopo i 50 anni di età
  • dimagrimento inspiegabile
  • anemia
  • febbre
  • sangue nelle feci
  • dolore che non migliora dopo l’evacuazione

La sindrome del colon irritabile è una condizione complessa e multifattoriale che va definita con certezza dopo aver escluso altre cause di malattia che condividono con la sindrome molteplici sintomi. Più recentemente le allergie alimentari, stanno guadagnando sempre più visibilità nello scenario di quelli che possono essere chiamati “disturbi simili all’IBS”, poiché il loro aspetto clinico può sovrapporsi, ma che dovrebbero essere sempre sospettate in caso di esacerbazione della sintomatologia a seguito dell’ingestione di taluni alimenti. Probabilmente ci sono molte condizioni che attualmente sono erroneamente etichettate sotto l’unica voce “IBS”. La diagnosi differenziale comprende molte malattie, non solo del tratto gastrointestinale, ma anche extra intestinale. Le malattie che si presentano comunemente con diarrea e che dovrebbero essere escluse per prime sono: la colite microscopica, l’IBD (malattia infiammatoria cronica intestinale), la celiachia, le infezioni, l’ipertiroidismo, il malassorbimento di carboidrati e la diarrea da acido biliare. D’altra parte, i disturbi che si presentano con costipazione e che dovrebbero essere esclusi sono: il cancro del colon-retto o malignità anale che ostruisce il lume, la defecazione dissinergica e l’ipotiroidismo. Altre ragioni di dolore addominale che dovrebbero essere escluse sono: l’endometriosi, la diverticolite, la malattia infiammatoria pelvica e il carcinoma ovarico.

MECCANISMI / FISIOPATOLOGIA

Sebbene l’eziologia dell’IBS rimanga ampiamente indeterminata, la comprensione dei potenziali meccanismi coinvolti nella disfunzione intestinale, nella sensazione viscerale e nella generazione dei sintomi sta rapidamente avanzando. Prove crescenti suggeriscono che, nell’IBS, la barriera epiteliale intestinale (strato che separa l’esterno dall’interno dell’intestino), il microbiota intestinale, gli antigeni alimentari e gli acidi biliari (prodotti del fegato per la digestione dei grassi alimentari) risultano alterati e a loro volta suscitano alterate risposte non soltanto dell’intestino ma anche del sistema immunitario, dell’asse intestino-cervello e del sistema nervoso enterico (ENS). Di conseguenza, questi fattori potrebbero avere un ruolo come potenziali cause della malattia. Oltre a questo anche fattori psicologici come la depressione e l’ansia, e fattori psicosociali (“stress”) che influenzano le funzioni fisiologiche intestinali, come la motilità e la sensibilità viscerale, possono essere riconosciute come probabili cause e/o concause.

Infezione enterica

I pazienti a volte lamentano i sintomi di IBS dopo un’infezione. Questo è generalmente noto come IBS post-infettivo e di solito si verifica dopo una gastroenterite acuta batterica, virale o protozoaria, quando circa il 20% dei pazienti svilupperà sintomi di IBS. I fattori di rischio includono infezione prolungata, febbre prolungata, età più giovane, depressione e ansia.
I pazienti con IBS di solito hanno una malattia recidivante cronica, ma i sintomi di IBS post-infettivi possono risolversi naturalmente nella metà dei pazienti entro 6-8 anni dopo l’infezione.

Infiammazione – immunologia

Molti pazienti che riportano sintomi di IBS hanno malattie infiammatorie. La celiachia, la malattia infiammatoria intestinale (IBD) e la gastroenterite acuta grave sono solo alcuni esempi. Pertanto, l’infiammazione potrebbe essere un fattore predisponente per i sintomi dell’IBS, ma la patofisiologia alla base di ciò rimane ancora poco chiara. Una probabile spiegazione è che, dopo la risposta infiammatoria, la permeabilità intestinale è alterata e si verifica l’infiltrazione di cellule infiammatorie, che predispone all’edema localizzato e quindi al rilascio di fattori di infiammazione (citochine) che potrebbero probabilmente, in combinazione con peristalsi alterata e disfunzione neuromuscolare, provocare i sintomi IBS.
L’ipersensibilità viscerale è stata anche associata all’infiammazione della mucosa.
Uno studio ha riportato che i pazienti con IBS hanno un aumento del 15-50% della loro permeabilità intestinale. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che i pazienti con IBS sembrano avere una quantità più elevata di citochine, quantità talaltro correlata alla frequenza e alla gravità del dolore, ma anche all’ ansia.

Asse intestino-cervello

L’IBS è un buon esempio di deregolazione dell’asse intestino-cervello. L’asse intestino-cervello comprende il sistema nervoso centrale (SNC), l’asse ipotalamo- ipofisario (HPA), il sistema nervoso autonomo e il sistema nervoso enterico (ENS). I segnali dell’intestino al cervello arrivano attraverso il vago, i nervi spinali e enterici. Il nervo vago è la più importante via di comunicazione tra il cervello e l’intestino. Attraverso questo asse vengono comunicate all’intestino stress ed emozioni, che conseguentemente ne modificano peristalsi, digestione, sistema immunitario e flora batterica.
Il sistema nervoso enterico è stato precedentemente descritto come il secondo cervello e contiene 5 volte i neuroni del midollo spinale. Il novanta percento della serotonina (5-HT) e il 50% della produzione di dopamina (sostanze implicate nella sensazione di benessere e felicità) si trovano nel tratto gastrointestinale. Il ruolo della serotonina nella patogenesi dell’IBS è anche confermato da studi. È stato osservato che i pazienti con IBS post-infettiva hanno aumenti cronici delle cellule che la producono, hanno anche aumentati livelli di serotonina dopo l’assunzione di cibo, mentre i pazienti con IBS-C hanno un ridotto rilascio di serotonina. La maggiore quantità di serotonina è quindi associata ad una maggiore motilità intestinale.

Stress – depressione

Fino al 75% dei pazienti con sintomi di IBS di solito ha ansia o depressione coesistenti. Uno studio ha scoperto che i pazienti esposti a eventi stressanti nella loro vita tendevano ad avere più sintomi IBS, mentre quelli che avevano supporto psicologico ne mostravano meno. Un gran numero di donne con IBS descrivono precedenti eventi traumatici di diverso genere. Una possibile spiegazione patofisiologica per questo potrebbe essere la connessione del cervello con l’intestino attraverso l’asse intestino-cervello, come spiegato sopra. I pazienti con IBS mostrano blandi meccanismi di inibizione dell’eccitazione emotiva e al contrario un’amplificazione degli stimoli viscerali trasmessi al cervello. La produzione di noradrenalina da parte di stimoli stressanti sembra migliorare la crescita di molti patogeni intestinali, tra cui Campylobacter jejuniEscherichia coli (E. coli) ed E. coli 0157: H7. Sembra che questa stimolazione dello stress colpisca anche i batteri amici del nostro intestino, come i lattobacilli e i bifidobatteri, promuovendo ancor più l’invasione da altri potenziali agenti patogeni.
Nuovi studi epidemiologici hanno scoperto che, in quasi la metà dei pazienti, i sintomi intestinali compaiono per primi e disturbi dell’umore dopo, probabilmente perché i disturbi intestinali inviano segnali per influenzare il cervello. Questi sintomi extra-intestinali di IBS potrebbero essere nuovamente spiegati in termini di infiammazione intestinale e quindi aumento della produzione di molecole infiammatorie che alterano l’asse intestino-cervello, come descritto sopra.
Il cervello, l’intestino, il suo microbiota e il sistema immunitario mostrano associazioni reciproche in salute e malattia. Da un lato, il cervello può influenzare la motilità intestinale, la secrezione fluida, la permeabilità epiteliale intestinale, la funzione immunitaria e la composizione microbica intestinale, tutte segnalate come deregolate in IBS, dall’altra parte, molte di queste alterazioni intestinali hanno la capacità di influenzare la struttura del cervello innescando quindi i perturbati circuiti, osservati tra l’intestino e il cervello.
Oltre al suo ruolo nella comunicazione bidirezionale con l’intestino, il cervello svolge un ruolo essenziale nella valutazione della salienza delle informazioni sensoriali ricevute o attese, determinando e modulando la risposta a queste informazioni. Detto in altri termini il cervello, in caso di IBS, sembrerebbe enfatizzare la stimolazione intestinale percependola come dolorosa a differenza di quanto accade nei soggetti non affetti da IBS in risposta allo stesso stimolo. Uno degli aspetti comportamentali meglio studiati dell’elaborazione centrale delle informazioni relative all’intestino, correlata all’IBS, è la catastrofizzazione. La catastrofizzazione può essere intesa proprio come un set mentale messo in atto durante un’esperienza di dolore attuale oppure quando tale esperienza viene anticipata.
La catastrofizzazione comprende la ruminazione, che impedisce di sopprimere o distogliere l’attenzione dai pensieri legati al dolore e focalizzarli su altro, la tendenza ad esagerare la spiacevolezza del dolore, l’aspettativa di risultati negativi ed il senso di impotenza, che riflette l’incapacità di poter fare qualcosa di efficace per gestire il momento. La catastrofizzazione correla, infatti, con una esperienza di dolore più intensa, con una soglia del dolore più bassa e con risposte più povere o inefficaci di gestione del dolore stesso. Questo atteggiamento è fortemente correlato alla gravità dei sintomi e del dolore ed è un obiettivo primario del trattamento nella terapia cognitivo-comportamentale.
Percepire il dolore in modo continuativo disturba sia fisicamente che psicologicamente e può avere ricadute notevoli anche sul versante sociale ed economico.
Sulla base di questi risultati può essere formulato un modello patofisiologico completo IBS, che comprende alterazioni nella valutazione e nell’attenzione selettiva ai segnali interocettivi (ovvero i segnali corporei, come respiro, digestione,dolore etc), nell’ elaborazione sensoriale centrale delle informazioni interocettive  e coinvolgimento dell’eccitazione emotiva associata all’esperienza e all’aspettativa delle sensazioni intestinali. Questo modello di malattia fornisce anche una spiegazione plausibile della coesistenza comune dell’IBS con altre condizioni di dolore cronico e con maggiori stati ansiosi. Sebbene questi studi abbiano identificato alterazioni cerebrali rilevanti per la malattia in pazienti con IBS, sono necessari ulteriori studi per meglio comprenderli.

Microbiota

Circa qualche trilione di microbi vivono nell’intestino e costituiscono più di 1000 specie diverse, superando di 10 volte il numero delle cellule nel nostro corpo.  Alcuni tipi di batteri, come lattobacilli , bifidobatteri e E. coli , hanno la capacità di interferire con il sistema immunitario, causando risposte antinfiammatorie. Inoltre, si ritiene che il microbiota protegga la funzione di barriera intestinale e assicuri l’omeostasi dell’asse intestino-cervello, comunemente implicati della fisiopatologia dell’IBS.
Si presume che i pazienti con IBS abbiano un alterato microbiota intestinale. Le osservazioni su pazienti con IBS mostrano un diverso microbiota intestinale rispetto ai soggetti sani, con una varietà microbica inferiore e un numero inferiore di specie di Methanobacteriales e Prevotella ma anche di Lactobacillus e Bacteroides , noti batteri benefici, mentre il numero di batteri patogeni, come lo Streptococcus spp . risulta aumentato. In uno studio su pazienti con IBS con dolore addominale, i ricercatori hanno osservato che i pazienti con dolore avevano una quantità 5 volte inferiore di bifidobatteri nel loro intestino.
Uno dei sintomi più comuni nell’IBS è la distensione addominale, e i batteri produttori di gas possono esserne responsabili. Si verifica perché il gas distende l’intestino, non permettendo al diaframma di rilassarsi completamente, il che a sua volta spinge l’addome verso l’esterno, portando a una profonda distensione addominale. Altri batteri gastrointestinali che utilizzano carboidrati – vale a dire, Dorea spp. – mostrano un aumento significativo nei pazienti con IBS, questi peraltro sono i principali batteri produttori di gas nel tratto gastrointestinale umano. La sovrapproduzione di gas è associata all’IBS e questo fenomeno potrebbe essere alla base della flatulenza e del dolore addominale. L’eccessiva produzione di gas può anche causare un più rapido transito del colon nei pazienti con IBS-D. I gas intestinali vengono rimossi in modo efficiente dagli archaea metanogenici, che sembrano essere esauriti nei pazienti con IBS e sono negativamente correlati con la presenza di feci molli. Tuttavia, un aumento significativo dell’abbondanza di questo gruppo microbico è caratteristico dei pazienti con transito lento e costipazione, mentre il grado di attività metanogenica potrebbe essere correlato con la gravità della costipazione nei soggetti con IBS-C.
Un altro potenziale percorso per il coinvolgimento microbiotico nell’IBS è la degradazione delle proteine. Il contenuto luminale dei pazienti con IBS contiene livelli aumentati di proteasi (enzimi che scindomo le proteine), che potrebbero essere dovuti all’aumentata secrezione di proteasi endogene e microbiche in risposta ad un’alimentazione ricca di proteine ​​(tipica delle diete occidentali), ma potrebbe anche essere dovuta a insufficiente degradazione delle proteasi endogene da parte della comunità microbica gastrointestinale disturbata. Gli inibitori della proteasi sono prodotti da molti batteri, compresi i bifidobatteri, e la loro attività potrebbe prevenire l’eccessiva attività proteolitica del contenuto intestinale nell’IBS. L’esaurimento dei bifidobatteri è stato osservato in campioni di feci e mucose di pazienti con IBS, suggerendo un ruolo importante per questo genere batterico nell’IBS. La fermentazione delle proteine ​​genera numerose sostanze dannose per la salute. Tra questi, l’idrogeno solforato è una tossina rilevante che altera il metabolismo epiteliale e può essere ulteriormente convertito in tetrationato, che stimola la crescita dei patogeni che utilizzano il tetratione come i Gammaproteobacteria . L’abbondanza di diversi Gammaproteobatteri è significativamente correlata ai sintomi intestinali nei pazienti con IBS e anche con i livelli dei marker infiammatori: interleuchina 6 (IL-6) e IL-8, che sono generalmente aumentati nell’IBS.

Dietoterapia

Il trattamento per IBS si basa solitamente sui sintomi predominanti. Tuttavia, il trattamento dell’agente causativo fisiopatologico responsabile dei sintomi è un approccio emergente. Una terapia iniziale accettabile, specialmente per i pazienti con malattia lieve, è la modifica dello stile di vita e l’educazione. Questo inizia con la rimozione di alimenti che producono gas seguendo una dieta a basso contenuto di FODMAP. Se questo è utile, viene incoraggiata la reintroduzione degli alimenti, uno alla volta. Altrimenti, questi alimenti specifici dovrebbero essere evitati a lungo termine. Una dieta a basso contenuto di FODMAP ha dimostrato di aiutare i pazienti ad alleviare il dolore addominale, il gonfiore e la consistenza delle feci. Evitare il lattosio è anche un’opzione in alcuni pazienti, sia quelli con che senza intolleranza al lattosio, poiché è possibile che un ingrediente nel latte diverso dal lattosio possa scatenare i sintomi. Allo stesso modo, è stato riferito che una dieta a base di glutine provoca anche sintomi di IBS nei pazienti non affetti da celiachia, ma ciò potrebbe essere dovuto ai fruttani, presenti anche nel grano e non al glutine. Tuttavia, nelle ultime linee guida per IBS dell’American College of Gastroenterology (ACG), una dieta senza glutine non è raccomandata, perché gli studi che la suggeriscono non hanno mostrato risultati statisticamente significativi. Il trattamento per IBS-C dovrebbe essere mirato ad alleviare la costipazione. Si raccomanda un aumento del consumo di fibre e le fibre solubili come lo psillio sono preferite alle fibre insolubili come la crusca in prima istanza. I pazienti con IBS avvertono che specifici tipi di cibo scatenano i loro sintomi. Di solito, questi includono legumi, verdure, alimenti contenenti lattosio, cibi grassi, drupacee e dolcificanti artificiali. In generale, una categoria di alimenti che contiene oligosaccaridi fermentabili, disaccaridi, monosaccaridi e polioli (FODMAPs) sono noti fattori scatenanti che peggiorano i sintomi dell’IBS a causa dei loro effetti osmotici e di fermentazione. È interessante notare che uno studio ha riscontrato un miglioramento dei sintomi e un miglioramento del 70% della qualità della vita nei pazienti dopo una dieta a basso contenuto di FODMAP. Tuttavia, una dieta a basso contenuto di FODMAP è molto restrittiva, pertanto, il monitoraggio da parte di un esperto è necessario per prevenire eventuali carenze nutrizionali e perdita di peso. La dieta low fodmaps ha effetti diretti sul microbiota intestinale che come abbiamo visto è implicato nella patogenesi dell’IBS. La scarsità d fibre può infatti impoverire la stessa flora batterica, ragion per cui è opportuno selezionare attentamente gli alimenti da includere nel piano dietetico e eventualmente considerare un’integrazione probiotica.
La maggior parte dei pazienti IBS trovano subito sollievo dei sintomi con un regime dietetico low fodmaps, ma abbiamo visto come la sindrome del colon irritabile abbia anche una connotazione con la sfera psico- emotiva, per cui può anche essere utile migliorare la gestione dello stress a seconda della gravità dei sintomi. In prima istanza sarebbe indicata la pratica regolare di yoga e pilates o altre discipline che favoriscano il rilassamento e migliorino i livelli di attività fisica, in seconda istanza potrebbe essere opportuno richiedere un supporto psicologico professionale per la gestione dell’ansia e lo stress.

Dr.ssa Angela Dicorato

BIBLIOGRAFIA

Borghini R, Donato G, Alvaro D, Picarelli A. New insights in IBS-like disorders: Pandora’s box has been opened; a review. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2017;10(2):79‐89.
Enck P, Aziz Q, Barbara G, et al. Irritable bowel syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16014. Published 2016 Mar 24. doi:10.1038/nrdp.2016.14
https://www.humanitas.it/malattie/sindrome-dell-intestino-irritabile

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