LA CURA DEL PAZIENTE OBESO

Dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sottolineano che l’86% delle morti e il 75% della spesa sanitaria in Europa e in Italia sono determinate da patologie croniche, che hanno in comune 4 principali fattori di rischio: fumo, abuso di alcol, scorretta alimentazione e inattività fisica. Tra queste, una delle malattie più complicate è l’obesità. In Europa il sovrappeso e l’Obesità sono responsabili di circa l’80% dei casi di diabete tipo 2, del 55% dei casi di ipertensione arteriosa e del 35% di casi di cardiopatia ischemica; tutto ciò si traduce in 1 milione di morti l’anno e 12 milioni di malati all’anno.
L’obesità può essere secondaria o essenziale. Quella secondaria rappresenta il 5% dei casi ed è correlata a situazioni patologiche come la Sindrome di Prader-Willi o alla disfunzione dei centri ipotalamici che controllano la fame e la sazietà o ancora all’assunzione di farmaci (Benzodiazepine, ipoglicemizzanti, estrogeni) o a mutazioni genetiche rare (mutazione del recettore della leptina).
L’obesità essenziale è la più diffusa ed è una patologia cronica multifattoriale, che coinvolge aspetti psicologici, socioculturali, metabolici, nutrizionali.
Entrambe le tipologie sono caratterizzate dalla presenza di un’elevata quantità di grasso che porta ad avere un indice di massa corporea superiore a 30 per l’obesità di primo grado, 35 per il secondo e 40 per il terzo.
Un fattore a cui prestare attenzione è la distribuzione del grasso corporeo: un accumulo di grasso sull’addome, di tipo viscerale, che caratterizza la conformazione androide, è correlato a un maggior rischio cardiovascolare e definisce un’obesità di tipo centrale, mentre un’elevata di quantità di grasso a livello delle cosce e dei glutei, di tipo sottocutaneo, tipico della conformazione ginoide, caratterizza l’obesità periferica.
Il nocciolo fondamentale della questione è capire il processo che porta allo sviluppo di questa patologia e le motivazioni della sua diffusione.
La principale componente della spesa energetica è quella di natura metabolica; infatti il metabolismo, composto da catabolismo (processo durante il quale le molecole più complesse vengono scisse in molecole più piccole per essere assimilate) e anabolismo (il processo contrario utile a costruire le riserve dell’organismo) corrisponde a tutte quelle reazioni che avvengono all’interno dell’organismo con lo scopo di permettere il corretto funzionamento di tutte le sue componenti. Il metabolismo viene misurato attraverso diversi metodi: un esempio è la calorimetria indiretta che misura la differenza tra ossigeno consumato e anidride carbonica prodotta in un lasso di tempo. La spesa energetica del metabolismo viene inoltre influenzata dalla termogenesi indotta dalla dieta e dal livello di attività fisica che può essere lieve, moderata o intensa. È comunque chiaro che un bilancio energetico positivo (calorie introdotte con la dieta in quantità eccessiva) determina un aumento di peso con accumulo di grasso e viceversa.
Alcuni studi dimostrano che l’intervento psico-educazionale individuale risulta inefficiente e costoso, mentre la terapia di gruppo associata ad attività fisica sembra più valida.
È fondamentale, per il successo della terapia, adottare un approccio integrato con il paziente (biologico, psicologico, socioculturale), ponendo l’accento su un’efficace comunicazione poiché le capacità di comprendere i rischi associati alle patologie, soprattutto dei soggetti più anziani, risultano sovrastimate e notevolmente ridotte.
Dopo aver registrato le informazioni riguardanti il paziente sovrappeso o con obesità fino al secondo grado, con BMI non superiore a 40, verranno presi in esame alcuni dati, tra cui:

  • fattori di rischio cardiovascolare e diabete di tipo 2,
  • segni/sintomi di insufficienza respiratoria,
  • motivazioni che spingono il paziente a perdere peso.

È fondamentale inoltre:

  • evitare raccomandazioni generiche,
  • sconsigliare le diete “fai da te”,
  • prescrivere attività aerobica moderata per un tempo superiore a 200 minuti a settimana inizialmente,
  • iniziare il trattamento farmacologico per le patologie associate.

Nel caso di esito positivo, il paziente viene inserito nel follow-up per almeno cinque anni.
Per i soggetti fortemente obesi, con BMI superiore o uguale a 40 o superiore o uguale a 35 in presenza di comorbidità, oltre alla terapia dietetica e fisica, viene prescritto anche il trattamento per le patologie associate tra cui diabete, sindrome metabolica, osas (sindrome delle apnee ostruttive nel sonno), problemi osteoarticolari e psicologici e il trattamento farmacologico per l’obesità.
Inoltre, è consigliata la chirurgia bariatrica per i soggetti con un’età compresa tra 18 e 65 anni, fatta eccezione per alcuni casi, con presenza di obesità per più di cinque anni, disponibilità ad un follow-up di lunga durata e dimostrato fallimento di precedenti terapie non chirurgiche.
Le indicazioni dietetiche sono le stesse consigliate per i soggetti normopeso: i carboidrati (soprattutto cereali integrali) dovrebbero coprire il 55-60% del fabbisogno energetico totale, infatti forti riduzioni della quantità glucidica, al di sotto dei 120-130 grammi al giorno per i pazienti con obesità non complicata, non sembrano avere alcun effetto benefico, il livello di zuccheri semplici non dovrebbe superare il 10-12% al giorno delle calorie totali, favorendo frutta e verdura e carboidrati con un basso indice glicemico (in grado di non far aumentare velocemente la glicemia). Le proteine dovrebbero ricoprire il 15% del fabbisogno calorico giornaliero nei pazienti non affetti da nefropatia (tra lo 0,8 e 1 grammo per kg). La quota lipidica giornaliera dovrebbe essere al massimo del 30%, composta da acidi grassi monoinsaturi, polinsaturi e saturi, riducendo fortemente la quantità di acidi grassi trans, dannosi per la salute (ad esempio i grassi idrogenati). Il colesterolo invece non dovrebbe superare i 300 mg al giorno. Un elemento molto importante è rappresentato dalle fibre, da assumere in quantità di almeno 30 grammi giornalieri, che inducono un senso di sazietà ed hanno effetti benefici sulla flora batterica intestinale, mentre l’alcol, non apportando alcun beneficio, dovrebbe sempre essere evitato, così come le bevande zuccherate.
La corretta alimentazione va sempre abbinata a una buona dose di attività fisica, infatti per prevenire il reincremento ponderale sono necessari almeno 200 minuti a settimana con intensità moderata.
Bassi livelli di attività fisica influiscono negativamente sulla salute delle popolazioni, aumentando il rischio di malattie cronico-degenerative e dei rischi correlati, tanto che la sedentarietà è identificata come il quarto fattore di rischio per mortalità, mentre sovrappeso e obesità sono responsabili del 5% della mortalità globale. Nella popolazione analizzata dallo studio EPIC, i rischi di mortalità per tutte le cause erano del 16-30% più bassi negli individui moderatamente inattivi rispetto a quelli categorizzati come inattivi in differenti classi di BMI e circonferenza vita.
Altri studi supportano nell’insieme le evidenze che la pratica di 150-250 minuti a settimana di attività fisica di moderata intensità, con equivalente energetico di 1.200-2.000 kcal, possa essere sufficiente per prevenire un incremento ponderale nella maggior parte degli adulti.
L’attività fisica aerobica di moderata intensità dovrebbe essere distribuita in diversi giorni, con sedute della durata di almeno dieci minuti. In alternativa, possono essere praticati 75 minuti settimanali di attività fisica aerobica di intensità vigorosa o una combinazione di attività di intensità moderata e vigorosa. Due giorni a settimana possono essere praticate attività di forza, che coinvolgano i principali gruppi muscolari.
Un ruolo importante è ricoperto dall’educazione terapeutica, incentrata sull’accompagnamento del paziente nel percorso della malattia cronica, allo scopo di mettere in atto interventi per il raggiungimento della migliore qualità di vita percepita dal soggetto.
Il trattamento farmacologico in Italia è riservato agli adulti con BMI superiore o uguale a 40 o superiore o uguale a 35 in caso di comorbidità. Tra i farmaci utilizzati abbiamo farmaci che riducono l’assorbimento di nutrienti, quelli che agiscono sull’appetito e quelli che aumentano il dispendio energetico. Tra questi Liraglutide, che aumenta il senso di sazietà e Orlistat, che diminuisce l’assorbimento di grassi grazie all’inibizione della lipasi pancreatica.
Allo scopo di aumentare il successo della terapia alimentare, possono essere consigliati nella dieta alcuni nutraceutici (alimenti o loro parti con effetti benefici sulla salute, associando la componente nutrizionale alle proprietà “curative”), quali:

  • the verde, ricco di caffeina e polifenoli (epigallocatechina gallato) con effetti termogenici, che aumentano l’ossidazione dei grassi,
  • arancio amaro, contenente p-Sinefrina, che agisce sulla lipolisi e sull’all’aumento della spesa energetica basale dovuta agli effetti termogenici derivanti dalla stimolazione adrenergica,
  • capsaicina, presente nel peperoncino, che aumenta il dispendio energetico e l’ossidazione dei grassi con riduzione significativa dei livelli del tessuto adiposo addominale,
  • Cissus quadrangularis, una pianta di origine africana i cui estratti hanno dimostrato una efficacia nella perdita di peso e nella regolazione della glicemia e dei lipidi probabilmente per un miglioramento della sensibilità insulinica,
  • curcumina, efficace su molte patologie soprattutto per le sue proprietà antiossidanti e come modulatore della risposta infiammatoria anche nell’obesità.

Ovviamente il consumo “autogestito” di questo tipo di nutraceutici non accompagnato da una dieta adeguata e da una buona dose di attività fisica, non può considerarsi miracoloso e determinare chissà quale perdita di peso.
Per il successo della cura dell’obesità, in quanto malattia cronica estremamente complessa, è necessario considerare un’elevata varietà di fattori, accompagnata anche da alcune incognite, inoltre essa stessa deve essere gestita con estrema flessibilità, professionalità e comprensione da parte del professionista, accompagnando il paziente nel suo percorso di guarigione attraverso un trattamento personalizzato.

Fonti:
Standard italiani per la cura dell’obesità SIO-ADI 2016-2017
Quaderni del Ministero della Salute 2015. Nutrire il pianeta, nutrirlo in salute. Equilibri nutrizionali di una sana alimentazione.

Dr.ssa Serena Grandi

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